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《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》全文解读
法释〔2017〕20号
为正确审理医疗损害责任纠纷案件，依法维护当事人的合法权益，推动构建和谐医患关系，促进卫生健康事业发展，根据《中华人民共和国侵权责任法》《中华人民共和国民事诉讼法》等法律规定，结合审判实践，制定本解释。
第一条 患者以在诊疗活动中受到人身或者财产损害为由请求医疗机构，医疗产品的生产者、销售者或者血液提供机构承担侵权责任的案件，适用本解释。
患者以在美容医疗机构或者开设医疗美容科室的医疗机构实施的医疗美容活动中受到人身或者财产损害为由提起的侵权纠纷案件，适用本解释。
当事人提起的医疗服务合同纠纷案件，不适用本解释。
解读：1、对侵权责任主体进行进一步明确；
2、由于近年来医疗美容行业纠纷增多，但是法律适用并未统一，该解释对此进行了统一，为随后的医疗美容纠纷诉讼提供了法律依据；
3、本解释的法律基础是侵权责任，而医疗服务合同纠纷案件属于违约责任，二者的法律依据和法律关系不同，不能混同。这其实也能够明确，在医疗损害责任纠纷案件中，医疗机构就医疗费拖欠提起反诉的，法院不应当受理，应当告知其另案起诉。
第二条 患者因同一伤病在多个医疗机构接受诊疗受到损害，起诉部分或者全部就诊的医疗机构的，应予受理。
患者起诉部分就诊的医疗机构后，当事人依法申请追加其他就诊的医疗机构为共同被告或者第三人的，应予准许。必要时，人民法院可以依法追加相关当事人参加诉讼。
解读：由于医疗行为的高度专业性和复杂性，为普通人所很难理解。当医疗行为涉及到多个医疗机构时，普通人很难判断哪个医疗机构存在过失，及医疗过失与损害后果是否存在因果关系。为了更好的查明事实、厘清责任，所以法院审理该类案件倾向于把涉及诊疗行为的医疗机构作为诉讼当事人参与诉讼。这样能够做到案结事了，避免重复诉讼、浪费司法资源等不良效果。
第三条 患者因缺陷医疗产品受到损害，起诉部分或者全部医疗产品的生产者、销售者和医疗机构的，应予受理。
患者仅起诉医疗产品的生产者、销售者、医疗机构中部分主体，当事人依法申请追加其他主体为共同被告或者第三人的，应予准许。必要时，人民法院可以依法追加相关当事人参加诉讼。
患者因输入不合格的血液受到损害提起侵权诉讼的，参照适用前两款规定。
解读：此条款是《民法通则》第130条、《产品质量法》第31条、《消费者权益保护法》第35条等立法的延伸。
第四条 患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。
患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。
医疗机构主张不承担责任的，应当就侵权责任法第六十条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任。
解读：1、医疗损害责任纠纷一般情况下是过错认定原则，即医疗机构存在是否过错、诊疗行为与损害之间属否具有因果关系的举证责任在患方，但是由于医疗行为的专业性，现在患方完成举证责任一般是通过医疗损害鉴定进行，这就是为何患方向法院申请鉴定，法院应当准许，而非审查后决定。
2、医疗行为也存在免责事由，即侵权责任法第六十条之规定，但是其举证责任在医疗机构，所以当涉及患方及家属不配合治疗、紧急抢救等情形时，医疗机构应当注意保存好相关证据，尤其是病历书写应当规范、告知义务应当履行到位。
第五条 患者依据侵权责任法第五十五条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当按照前条第一款规定提交证据。
实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医疗机构应当承担说明义务并取得患者或者患者近亲属书面同意，但属于侵权责任法第五十六条规定情形的除外。医疗机构提交患者或者患者近亲属书面同意证据的，人民法院可以认定医疗机构尽到说明义务，但患者有相反证据足以反驳的除外。
解读：1、诊疗行为中患方知情同意权、选择权等受法律保护。
2、以书面签字即告知，有反证为例外的原则认定医疗机构是否履行了说明义务。医疗机构提供书面同意的证据视为尽到说明义务，这与刑事案件中的“口供为王”没有多大区别。医疗实践中，很多时候患方是在比较紧急、仓促甚至是完全不了解内容的情况下进行签字，由此认定医疗机构尽到了说明义务对患方显然不利，故第二款最后一句“患者有相反证据足以反驳的除外”对此进行了特殊补充。
第六条 侵权责任法第五十八条规定的病历资料包括医疗机构保管的门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用、出院记录以及国务院卫生行政主管部门规定的其他病历资料。
患者依法向人民法院申请医疗机构提交由其保管的与纠纷有关的病历资料等，医疗机构未在人民法院指定期限内提交的，人民法院可以依照侵权责任法第五十八条第二项规定推定医疗机构有过错，但是因不可抗力等客观原因无法提交的除外。
解读：侵权责任法第五十八条规定的是推定医疗机构存在过错的情形，即当医疗机构存在无法对问题病历作出合理说明等情形时，推定医疗机构存在过错，承担损害赔偿责任。病历作为还原诊疗行为的重要证据之一，医疗机构有保存和提供病历的义务。同时患者等权利当事人封存病历并复印客观病历材料。当医疗机构在诉讼中无法提供上述病历材料，可视为医疗机构存在过错，承担相应赔偿责任，即推定过错责任。至于因不可抗力因素原因导致病历无法提供，则不可以直接适用推定过错原则，应当结合其它证据材料进行综合判断。齐总不可抗力是指不可预见、不能避免、不可克服，如遭遇台风导致病历被淹。
第七条 患者依据侵权责任法第五十九条规定请求赔偿的，应当提交使用医疗产品或者输入血液、受到损害的证据。
患者无法提交使用医疗产品或者输入血液与损害之间具有因果关系的证据，依法申请鉴定的，人民法院应予准许。
医疗机构，医疗产品的生产者、销售者或者血液提供机构主张不承担责任的，应当对医疗产品不存在缺陷或者血液合格等抗辩事由承担举证证明责任。
解读：这属于《产品质量法》的延伸，对诊疗过程中因产品问题导致的医疗损害责任纠纷诉讼进行举证责任分配，其中患方需要对损害结果、因果关系进行举证；而医疗机构、生产者、销售者需要对产品不存在缺陷进行举证，否则推定存在缺陷。
第八条 当事人依法申请对医疗损害责任纠纷中的专门性问题进行鉴定的，人民法院应予准许。
当事人未申请鉴定，人民法院对前款规定的专门性问题认为需要鉴定的，应当依职权委托鉴定。
解读：鉴定是审理医疗损害责任纠纷案件的核心，所以诉讼各方当事人都有权利申请鉴定，一般鉴定费由申请方承担。那么当双方都未申请鉴定，法院依职权委托鉴定时，鉴定费应当由谁进行垫付该解释并未明确，根据举证责任分配规则，一般情况下，对涉及医疗过失及因果关系鉴定由患方垫付。
第九条 当事人申请医疗损害鉴定的，由双方当事人协商确定鉴定人。
当事人就鉴定人无法达成一致意见，人民法院提出确定鉴定人的方法，当事人同意的，按照该方法确定；当事人不同意的，由人民法院指定。
鉴定人应当从具备相应鉴定能力、符合鉴定要求的专家中确定。
解读：1、本解释条款的亮点在于将医疗损害责任鉴定由鉴定机构为核心逐步转变为以鉴定人为核心，以最大程度确保鉴定意见的客观性、公平性、科学性。
2、目前的医疗损害鉴定都是委托鉴定机构，再由鉴定机构来确认鉴定人员，但是鉴定人并非对各门临床专科达到专业的程度，故容易导致鉴定的科学性和客观性存在一定问题。故以鉴定人为中心，在确定鉴定人资质和能力的前提下进行鉴定，从而试图解决鉴定能力水平和所鉴定事项不匹配的问题。
3、以鉴定人为中心由此产生两个问题。其一是人民法院目前只有鉴定机构库，没有鉴定人专家库，法院如何进行衔接？其二是鉴定人进行鉴定需要具备临床法医学鉴定资质，而目前医学会鉴定专家绝大部分只有临床医学资质，而没有临床法医学鉴定资质，是否意味着把医学会鉴定排除在外？本解释其实并未明确，不排除会给人民法院实际操作造成一定困惑。
第十条 委托医疗损害鉴定的，当事人应当按照要求提交真实、完整、充分的鉴定材料。提交的鉴定材料不符合要求的，人民法院应当通知当事人更换或者补充相应材料。
在委托鉴定前，人民法院应当组织当事人对鉴定材料进行质证。
解读：目前很多人民法院对鉴定材料的质证流于形式，并未对证据的三性进行严格审查，即把诉讼各方提交的证据全盘交给鉴定机构进行鉴定，其实这是不利于鉴定开展。而本条款也并未对“质证”进行详细规定，比如可以参照刑诉法中的“非法证据排除规则”，对医疗纠纷诉讼中“三性”存在问题的证据排除在鉴定材料之外，这可能需要代理律师的据理力争。
第十一条 委托鉴定书，应当有明确的鉴定事项和鉴定要求。鉴定人应当按照委托鉴定的事项和要求进行鉴定。
下列专门性问题可以作为申请医疗损害鉴定的事项：
（一）实施诊疗行为有无过错；
（二）诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小；
（三）医疗机构是否尽到了说明义务、取得患者或者患者近亲属书面同意的义务；
（四）医疗产品是否有缺陷、该缺陷与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力的大小；
（五）患者损伤残疾程度；
（六）患者的护理期、休息期、营养期；
（七）其他专门性问题。
鉴定要求包括鉴定人的资质、鉴定人的组成、鉴定程序、鉴定意见、鉴定期限等。
解读：明确医疗损害鉴定涉及的具体事项，以及鉴定人应当具有鉴定资质。但是鉴定中涉及的鉴定期限问题并未作重点说明，这恰恰是目前很多地区医疗损害鉴定中存在的很大问题，即鉴定期限不固定，鉴定机构自主性很大，往往耗时特别长，有的鉴定机构从法院委托到出具鉴定意见的时间可长达两年，这明显不利于所涉纠纷的解决。希望各地、各级法院能够对此引起重视并提出建设性的解决意见。
第十二条 鉴定意见可以按照导致患者损害的全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、轻微原因或者与患者损害无因果关系，表述诊疗行为或者医疗产品等造成患者损害的原因力大小。
解读：明确医疗损害鉴定的责任参与度分级。
第十三条 鉴定意见应当经当事人质证。
当事人申请鉴定人出庭作证，经人民法院审查同意，或者人民法院认为鉴定人有必要出庭的，应当通知鉴定人出庭作证。双方当事人同意鉴定人通过书面说明、视听传输技术或者视听资料等方式作证的，可以准许。
鉴定人因健康原因、自然灾害等不可抗力或者其他正当理由不能按期出庭的，可以延期开庭；经人民法院许可，也可以通过书面说明、视听传输技术或者视听资料等方式作证。
无前款规定理由，鉴定人拒绝出庭作证，当事人对鉴定意见又不认可的，对该鉴定意见不予采信。
解读：以鉴定人出庭质证为原则，书面质证为例外，否则鉴定意见不予采信。这是为了解决很多鉴定人不愿意出庭质证，导致法院审理此类案件陷入困境。
第十四条 当事人申请通知一至二名具有医学专门知识的人出庭，对鉴定意见或者案件的其他专门性事实问题提出意见，人民法院准许的，应当通知具有医学专门知识的人出庭。
前款规定的具有医学专门知识的人提出的意见，视为当事人的陈述，经质证可以作为认定案件事实的根据。
解读：通过专门知识的人出庭对作为鉴定意见的补充或者推翻鉴定鉴定意见，这也是尽力确保鉴定意见的客观性、科学性和公正性，以明确事实、厘清责任的手段之一。
第十五条 当事人自行委托鉴定人作出的医疗损害鉴定意见，其他当事人认可的，可予采信。
当事人共同委托鉴定人作出的医疗损害鉴定意见，一方当事人不认可的，应当提出明确的异议内容和理由。经审查，有证据足以证明异议成立的，对鉴定意见不予采信；异议不成立的，应予采信。
解读：明确医疗损害鉴定可以单方委托，但是是否采信需要以其他当事人认可为前提。至于双方委托进行的鉴定，则以采信为原则，不采信为例外的处理方法。异议内容主要是指鉴定材料的完整性、真实性，以及鉴定人资质，鉴定程序是否合法等因素。
第十六条 对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素。
解读：医疗过错的认定因地域不同而不同，因医疗机构等级（诊所、一级乡镇卫生院、二级县市医院、三级省市级医院）不同而不同，因医务人员所具有资质不同而不同。总之就是要具体情况具体认定。如医务人员应当具备而未具备属于医疗过错，又如医务人员不应具备而情况紧急不得不介入导致损害可以适当减轻过错比例，还如医务人员应当具备而明显懈怠可以适当加重过错比例。
第十七条 医务人员违反侵权责任法第五十五条第一款规定义务，但未造成患者人身损害，患者请求医疗机构承担损害赔偿责任的，不予支持。
解读：医疗机构侵权患者的知情权和选择权不一定造成人身损害后果，当不符合侵权责任法定构成要件（医疗过错、损害后果、因果关系、参与度）时，医疗机构不承担赔偿责任。当因知情权或选择权受损导致人身或财产损害，患者可以请求医疗机构赔偿。
第十八条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况且不能取得患者意见时，下列情形可以认定为侵权责任法第五十六条规定的不能取得患者近亲属意见：
（一）近亲属不明的；
（二）不能及时联系到近亲属的；
（三）近亲属拒绝发表意见的；
（四）近亲属达不成一致意见的；
（五）法律、法规规定的其他情形。
前款情形，医务人员经医疗机构负责人或者授权的负责人批准立即实施相应医疗措施，患者因此请求医疗机构承担赔偿责任的，不予支持；医疗机构及其医务人员怠于实施相应医疗措施造成损害，患者请求医疗机构承担赔偿责任的，应予支持。
解读：这是为了保护医疗机构在类似“无因管理”情况下正常开展的诊疗活动。至于医疗机构或医务人员怠于诊疗的举证责任在患方。
第十九条 两个以上医疗机构的诊疗行为造成患者同一损害，患者请求医疗机构承担赔偿责任的，应当区分不同情况，依照侵权责任法第八条、第十一条或者第十二条的规定，确定各医疗机构承担的赔偿责任。
解读：涉及多个侵权医疗机构时，明确不同情形下各自医疗机构所应承担的赔偿责任。
第二十条 医疗机构邀请本单位以外的医务人员对患者进行诊疗，因受邀医务人员的过错造成患者损害的，由邀请医疗机构承担赔偿责任。
解读：医疗机构外邀医务人员属于内部行为，对外医疗机构为责任主体，当然患者对此有知情权和选择权。同时此条款模糊了受邀医生在职务行为或个人行为时的归责原则。即受邀医务人员为职务行为时，由邀请医疗机构承担法律责任，法理上讲并不冲突。那么当受邀医务人员为个人行为，是否也是由邀请医疗机构承担法律责任？从法理上来讲尚有争议，因为此解释条款与侵权责任法第八条、第十条、第十二条等法律规定并不一致。
如果不分情形完全免除受邀医务人员的民事责任，是否会产生受邀医务人员对诊疗行为不重视等不良后果，这在立法时是需要考虑进入的。
第二十一条 因医疗产品的缺陷或者输入不合格血液受到损害，患者请求医疗机构，缺陷医疗产品的生产者、销售者或者血液提供机构承担赔偿责任的，应予支持。
医疗机构承担赔偿责任后，向缺陷医疗产品的生产者、销售者或者血液提供机构追偿的，应予支持。
因医疗机构的过错使医疗产品存在缺陷或者血液不合格，医疗产品的生产者、销售者或者血液提供机构承担赔偿责任后，向医疗机构追偿的，应予支持。
解读：这是《产品质量法》和《消费者权益保护法》的延伸。
第二十二条 缺陷医疗产品与医疗机构的过错诊疗行为共同造成患者同一损害，患者请求医疗机构与医疗产品的生产者或者销售者承担连带责任的，应予支持。
医疗机构或者医疗产品的生产者、销售者承担赔偿责任后，向其他责任主体追偿的，应当根据诊疗行为与缺陷医疗产品造成患者损害的原因力大小确定相应的数额。
输入不合格血液与医疗机构的过错诊疗行为共同造成患者同一损害的，参照适用前两款规定。
解读：产品责任，生产者、销售者及经营者（医疗机构）之间对外是承担连带赔偿责任，对内责任依据各自过失比例分配。
第二十三条 医疗产品的生产者、销售者明知医疗产品存在缺陷仍然生产、销售，造成患者死亡或者健康严重损害，被侵权人请求生产者、销售者赔偿损失及二倍以下惩罚性赔偿的，人民法院应予支持。
解读：惩罚性赔偿措施首次从《消费者权益保护法》延伸至医疗损害责任纠纷，旨在加强医疗产品生产者、销售者及经营者的产品责任。至于如何认定产品存在缺陷，是指产品存在危及人身、财产安全的不合理危险。
第二十四条 被侵权人同时起诉两个以上医疗机构承担赔偿责任，人民法院经审理，受诉法院所在地的医疗机构依法不承担赔偿责任，其他医疗机构承担赔偿责任的，残疾赔偿金、死亡赔偿金的计算，按下列情形分别处理：
（一）一个医疗机构承担责任的，按照该医疗机构所在地的赔偿标准执行；
（二）两个以上医疗机构均承担责任的，可以按照其中赔偿标准较高的医疗机构所在地标准执行。
解读：规定赔偿标准（尤其是死亡赔偿金、伤残赔偿金）为实际侵权所在的法院标准，可以就高不就低。当某一医疗机构没有医疗过错，那么即使在这一医疗机构所在地法院诉讼，也无法参照该地赔偿标准。如此立法的考量是防止某些当事人通过增加被告医院而获得较高的赔偿标准，这明显对实际侵权人即医疗机构不利。
第二十五条 患者死亡后，其近亲属请求医疗损害赔偿的，适用本解释；支付患者医疗费、丧葬费等合理费用的人请求赔偿该费用的，适用本解释。
本解释所称的“医疗产品”包括药品、消毒药剂、医疗器械等。
解读：明确患者死亡后其近亲属的诉讼权利，以及明确医疗产品的包含范围。
第二十六条 本院以前发布的司法解释与本解释不一致的，以本解释为准。
本解释施行后尚未终审的案件，适用本解释；本解释施行前已经终审，当事人申请再审或者按照审判监督程序决定再审的案件，不适用本解释。
总结
本解释的亮点在于：
1、确定了以鉴定人为中心的的鉴定原则，同时加强了鉴定人资质及能力的确认，使鉴定意见的科学性、客观性及专业性得到进一步提高；
2、在病情紧急、患者家属不配合的情况下，进一步明确了医疗机构及医务人员的治疗权；
3、进一步明确了鉴定前鉴定材料的质证环节；
4、首次引进了惩罚性赔偿措施，加强了产品生产者、销售者及经营者的产品责任等。
本解释的不足在于：
1、鉴定前鉴定材料质证环节规定不够详细，法院如何具体操作很难形成统一标准；
2、鉴定人规定不够详细，鉴定机构与鉴定人如何衔接？鉴定人专家库如何设立及采集？临床医学专家是否能够参与医疗损害鉴定等都未进行明确，容易导致各地法院执行过程中出现混乱的局面等；
3、鉴定期限未进行明确，对鉴定机构无法有效约束，容易导致医疗诉讼周期仍然会很长。
责编/孙亚超 微信号：elesun724